Resumen

La displasia del desarrollo de la cadera (DDC), también referida como displasia de cadera o luxación congénita de cadera, es un trastorno que afecta la formación y alineación de la articulación de la cadera, involucrando el hueso ilíaco, fémur, cápsula articular, ligamentos y músculos. Según la Sociedad Boliviana de Pediatría, la DDC puede originarse por factores intrínsecos y extrínsecos que resultan en una relación anómala entre la cabeza femoral y el acetábulo. Esta condición es dinámica y frecuentemente se resuelve espontáneamente, con la cadera estabilizándose usualmente en los primeros dos meses de vida. La formación completa de la cadera culmina alrededor de la semana doce de gestación. La incidencia de la DDC varía considerablemente a nivel mundial, con 2-3 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos en países desarrollados, y entre 4-14 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos en países en desarrollo. La DDC es más prevalente en niñas y afecta mayormente la cadera izquierda. En Bolivia, la incidencia es aproximadamente de 4 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos. En el Hospital del Niño “Ovidio Aliaga Uría” en La Paz, las consultas relacionadas con la DDC constituyen cerca del 10% de las consultas pediátricas totales.

Introducción

Según la sociedad Boliviana de Pediatría explica que: La displasia del desarrollo de la cadera (DDC), denominada también displasia de la cadera y que algunos autores todavía la denomina luxación congénita de la cadera, es una alteración en el desarrollo y relación anatómica de los componentes de la articulación coxo-femoral que comprende al hueso iliaco, fémur, cápsula articular, ligamentos y músculos. La DDC puede ser secundaria a causas intrínsecas y/o extrínsecas, que condicionan una relación anormal de la cabeza femoral y el acetábulo. La DDC es un proceso dinámico que muchas veces se resuelve espontáneamente y generalmente la cadera se estabiliza hasta los dos meses de vida. El desarrollo de la cadera finaliza en la semana doce de gestación. (1)

La DDC es una patología mundial con una incidencia variable de país a país. En las naciones desarrolladas la frecuencia es de aproximadamente 2-3 casos por cada 1.000 recién nacidos (RN) vivos y en aquellas en desarrollo varía entre 4-14 por cada 1.000 RN. Su frecuencia es mayor en el sexo femenino y es más frecuente en la cadera izquierda. En nuestro país la incidencia es alrededor de 4 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos según el SNIS 2004. En el Hospital del Niño “Ovidio Aliaga Uría” de la ciudad de La Paz, la consulta por DDC representa aproximadamente el 10 % del total de las consultas pediátricas. (1)

Enfoque y tipo de Investigación

Cuantitativa

Se utilizaron registros médicos y bases de datos del Hospital del Niño “Ovidio Aliaga Uría” para obtener datos sobre la incidencia de la DDC, la distribución por género, la lateralidad afectada y otros factores demográficos y clínicos.

Descriptivo y Explicativo

Este estudio es de carácter descriptivo, ya que busca detallar la prevalencia y características de la DDC en la población estudiada. Asimismo, tiene un componente explicativo al intentar identificar y analizar los factores de riesgo asociados y su impacto en el desarrollo de la DDC.

Resultados

1. Causales Predisponentes:

• Genéticos: Historia familiar positiva de DDC (2), aunque la forma de transmisión no está claramente establecida, la presencia de antecedentes familiares aumenta de 3 a 4 veces la probabilidad de desarrollar Displasia del Desarrollo de la Cadera (DDC).(1)
• Sexo: El sexo femenino conlleva un riesgo relativo mayor de desarrollar displasia del desarrollo de la cadera. Esto se ha asociado con la alta producción de estrógenos (hormonas femeninas) por parte del feto y con un mayor grado de laxitud ligamentosa y capsular, influenciado por los elevados niveles de oxitocina y relaxina (hormonas que aumentan la flexibilidad de tendones y ligamentos) liberados por la madre. Estas hormonas afectan la estabilidad de la articulación coxofemoral del feto y el anillo pélvico de la madre. Diversos estudios han demostrado que niveles elevados de relaxina durante el último trimestre de gestación pueden provocar dolor sacroilíaco en la madre. Este dolor aumenta en siete veces el riesgo relativo de desarrollar Displasia del Desarrollo de la Cadera (DDC) en comparación con los hijos de madres que no experimentaron dolor durante el embarazo. (4)
• La hiperlaxitud ligamentaria y la insuficiencia de la cápsula de la articulación coxofemoral también son factores predisponentes en el desarrollo de la luxación congénita típica. Se cree que esto se debe al paso de hormonas maternas a través de la placenta, las cuales durante el embarazo aumentan la elasticidad de los tejidos en la gestante, permitiendo que la pelvis se distiende para facilitar el parto. (3)

2. Causales desencadenantes

Mecánicos

• Primiparidad: Cuando el útero no se distiende adecuadamente, se presenta oligohidramnios, los músculos abdominales están tensos y hay una mayor probabilidad de presentación de nalgas (sentado) (2). Esta restricción del movimiento intrauterino causa que el crecimiento del útero esté directamente relacionado con el crecimiento del feto, lo que provoca una restricción mecánica directa es decir  puede dificultar el movimiento natural del feto, lo que a su vez afecta el desarrollo normal de la articulación coxofemoral e impide la adecuada movilización y desarrollo de la articulación coxofemoral(4)

En el 60% de los casos, la cadera izquierda es la más afectada. Esto se debe a que la presentación fetal más común es la occipito-izquierda anterior, en la cual la cadera del feto está en contacto directo con el promontorio pélvico de la madre. Esta posición mantiene la extremidad en extensión y aducción, lo que impide una adecuada movilización de la articulación coxofemoral(2)(4)

• Presentación podálica: La posición de nalgas en el útero es el factor crítico y no el recorrido por el conducto del parto en esa posición, ya que se a visto que los niños extraídos por cesárea en posición de nalgas tienen la misma incidencia de DDC (3)

La presentación de nalgas y los antecedentes familiares de displasia del desarrollo de la cadera son factores tan relevantes que, en presencia de cualquiera de ellos, incluso sin hallazgos clínicos, se debe descartar la luxación congénita de cadera mediante ecografía (7). En otros países, como Suiza y Alemania, el cribado con ecografía se realiza a todos los recién nacidos (3).

• El oligohidramnios: por sí solo, también es un factor de riesgo para el desarrollo de displasia del desarrollo de la cadera (DDC). El líquido amniótico permite al feto moverse libremente y ejercitarse. Cuando este líquido disminuye (oligohidramnios), el feto está sometido a una mayor presión, lo que puede provocar una restricción física en la cadera y evitar su correcto desarrollo y posicionamiento.(3)
• Macrosomía:En cuanto al alto peso al nacer en un estudio realizado en el Hospital Tiquipaya, en Cochabamba, Bolivia menciona que según la literatura internacional ha aceptado que un peso de 4000 gramos o más constituye un factor de riesgo para desarrollar displasia del desarrollo de la cadera (DDC). Sin embargo, si consideramos la antropometría de la mujer latinoamericana (con menor estatura y diámetros pélvicos más reducidos en comparación con las mujeres de origen europeo) y la deficiente situación nutricional de un amplio sector de nuestra población, que resulta en un desarrollo ponderal y estatural inferior, en nuestro contexto un peso al nacer de 3001 gramos o más puede ser un factor de riesgo para padecer DDC (2)
• La edad materna en muchos estudios se considera un factor de riesgo, el embarazo después de los 35 años de edad tiene de por sí un número mayor de riesgos. En un estudio realizado en México por Vidal C. las madres con edad avanzada en el trabajo del parto presentaron 1.71 a 2.32 veces más de que sus hijos desarrollaran displasia confrontando con madres menores de 20 años.(22) En contraste con los resultados de este estudio, donde el 88.24% de las madres de RN con DCD, correspondían a mujeres de 24 años o menos, quienes tenían 3.58 veces más riesgo de DCD que los hijos de madres de 25 años o más. (2)

Hormonales

• El exceso de estrógenos maternos produce relajación de la cápsula articular y predispone el desarrollo de la DDC. (1)
• La progesterona materna induce en útero la producción de relaxina, hormona que disminuye la resistencia a la tracción de los ligamentos de la articulación de la cadera.(1)

Culturales

• Envoltura rígida del neonato con las caderas en aducción y extensión, práctica frecuente en nuestro país, (1) (4)
• Como dato curioso, los mayas cargaban a los bebés en la espalda, en una posición de piernas en abducción (abiertas) de manera lateral, lo que ayuda a que el acetábulo de la cadera se forme y previene el padecimiento. (5)

3. Condiciones asociadas

• Los pacientes con tortícolis muscular congénita: cuentan con una prevalencia de DDC de 2.4-20% y de presentación de nalgas de 19.5%.
• Deformidades congénitas de los pies: aumentan el riesgo de padecer DDC dado que, los pacientes con metatarso aducto cuentan con una prevalencia de 1.53-10% y los que padecen pie equino varo una de 0.3- 5.9%.
• La escoliosis infantil: presenta una incidencia 10 veces mayor de DDC y se atribuye a alteración en la nocicepción/ propiocepción de la cadera.4

4. Métodos de Imagen

• Dentro de los estudios de imagenología disponibles se cuenta con radiografías simples de pelvis así como ultrasonido de cadera. De los 2 estudios mencionados el más utilizado pero que cuenta con menor capacidad diagnóstica es la radiografía, ya que durante los primeros 4-6 meses de vida la articulación coxofemoral se compone primordialmente de tejido cartilaginoso, el cual no es visible mediante este método.
• El ultrasonido es capaz de visualizar la anatomía cartilaginosa de la cabeza femoral y el acetábulo, con capacidad para detectar osificación de las estructuras 6-8 semanas antes que la radiografía. Ofrece un estudio estático y dinámico donde se valora en tiempo real la estabilidad de la articulación aumentando el valor diagnóstico a un rango del 95%.13 Está indicado a las 4-6 semanas(antes del tercer mes de vida) en pacientes con alto riesgo de padecer DDC (presentación de nalgas o historia familiar) a pesar de un examen físico normal. También es utilizado para evaluar el progreso del tratamiento con arnés de Pavlik. (1)(4)
• En nuestro medio, recomendamos efectuar en forma rutinaria, una radiografía a todos los niños alrededor del tercer mes de vida, puesto que todavía no contamos en muchos centros médicos con la suficiente experiencia ni con el equipo de ultrasonido adecuado. Además la radiografía tiene la ventaja de ser un método sencillo, de bajo costo, fácil interpretación y disponible en la mayoría de nuestros hospitales. (1).

Conclusiones

De acuerdo a los datos de atención en Torre de Agua, se ha observado que las madres primerizas con antecedentes de displasia del desarrollo de la cadera (DDC) presentan grados de afección de leve a moderado, especialmente si tienen antecedentes de oligohidramnios, que se asocian a grados de moderado a grave. Las madres con una edad gestacional mayor de 35 años y aquellas con presentación podálica muestran casos graves de luxación de cadera e hiperlaxitud ligamentaria. La mayoría de los pacientes, según la cultura de nuestra ciudad y país, fueron envueltos como tantawawa y cargados en aguayo.

Las madres de áreas rurales generalmente no tienen un conocimiento exacto sobre la importancia del control de caderas a los 3 meses de vida, realizando dichos controles solo cuando el niño(a) ya camina con claudicación.

En cuanto a los estudios imagenológicos, son pocos los pacientes que llegan con estudios de ultrasonido debido a un embarazo con factores de riesgo. La mayoría llega con radiografías a partir de los 3 a 4 meses, realizadas en centros de salud o, en su mayoría, en clínicas privadas.

Lista de referencias

1.Revista Sociedad Boliviana de Pediatria 2011

2.Prevalencia y Factores de riesgo de Displasia del desarrollo de la cadera en recien nacidos en 2 Hospitales Sampedranos Revista Científica de la Escuela Universitaria de las Ciencias de la Salud

3.factores de riesgo asociados a la displasia del desarrollo de cadera - Revista Ocronos

4.Hospital De Traumatología y Ortopedia “Doctor y General Rafael Moreno Valle Secretaria de Salud puebla

5.Displasia de Cadera – Causas y Tratamiento / Hospitales Shriners para Niños México